Chronique « Nouvelles Technologies »

L’e-santé au profit de la lutte contre la désertification médicale

mercredi 1er juin 2022, par BOI Mélissa

E-santéDéserts médicauxProfessionnels de santéMédecineTerritoireCrise

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En France, toute personne a droit à la protection de sa santé, ce qui implique notamment de bénéficier d’un accès aux soins sans difficulté. Pourtant, l’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire constitue un obstacle à l’effectivité de ce droit. Jusqu’à présent, la pluralité de politiques publiques pour y remédier, a échoué. Toutefois, le développement récent de l’e-santé, c’est-à-dire, des technologies dans le secteur de la santé, laisse entrevoir des solutions pertinentes pour lutter contre la désertification médicale.

S’il est avéré que la protection de la santé constitue pour chacun, un droit fondamental, son effectivité est remise en cause par la difficulté d’accès aux soins sur certains territoires. Depuis des années, la répartition spatiale inégale des professionnels de santé a engendré ce qui est couramment nommé, des déserts médicaux. Cette expression souligne l’important déficit en soignants dans certaines collectivités territoriales, qui tend à s’accentuer en raison de la difficulté à remplacer les professionnels à la suite des départs à la retraite et à en attirer de nouveaux [1]. À cet égard, il est important de préciser que ce phénomène ne concerne pas exclusivement des contrées isolées. Cependant, il semble que la faible attractivité de ces territoires, couplée à un système de santé inadapté, ne correspondent plus aux attentes des nouvelles générations de soignants. Dans ce contexte, les patients voient les délais d’attente pour des rendez-vous ainsi que les distances à parcourir pour accéder aux soins, s’allonger considérablement au fil du temps. L’État s’est très tôt emparé de cette problématique en multipliant les politiques publiques pour y remédier. Cependant, celui-ci a privilégié les incitations financières, qui n’ont conduit qu’à des coûts importants sans pour autant atteindre le résultat escompté. Une autre approche régulièrement discutée, consisterait à contraindre les nouveaux soignants, à s’installer sur les territoires sous-dotés [2]. Toutefois, dans un système de santé en crise, restreindre la liberté d’installation à l’issue d’études de médecine effectuées dans des conditions peu optimales, n’aurait que pour effet d’amoindrir leur souhait d’exercer. Face à l’épineuse question des déserts médicaux, le développement des technologies laisse cependant entrevoir l’apparition de solutions. Le secteur de la santé s’est vu mêlé à la technologie pour donner naissance à l’e-santé dont les perspectives sont immenses. À titre d’exemples, les objets connectés et la télémédecine offrent aux patients la possibilité de réaliser des consultations à distance ou de bénéficier d’un suivi personnalisé.

Au regard de ces évolutions, il apparait intéressant de se demander, si l’e-santé peut constituer un moyen de lutte efficace contre la désertification médicale.

Une analyse approfondie, démontre que l’e-santé permet effectivement d’améliorer l’accès aux soins pour les patients (I). Cependant, elle implique de réfléchir à des mesures complémentaires et ne peut se déployer dans l’immédiat, sur l’ensemble du territoire (II).

I. L’amélioration plausible de l’accès aux soins grâce à l’e-santé

A. Le patient, acteur de sa santé avec les objets connectés

Au gré du temps, se sont développés une pluralité d’objets connectés ayant vocation à permettre à chacun de devenir véritablement acteur de sa santé. Certains permettant d’assurer le suivi de l’état de santé (montres, semelles sensitives, capteurs de glycémie…) [3] et d’autres, d’améliorer le bien-être, à l’instar des masques de sommeil. La Haute autorité de la santé les définit comme « des dispositifs connectés à l’Internet pouvant collecter, stoker, traiter et diffuser des données ou pouvant accomplir des actions spécifiques en fonction des informations reçues » [4]. C’est leur capacité à collecter des données issues de capteurs avant de les transférer sur des applications mobiles pour proposer un suivi personnalisé à l’utilisateur, qui les caractérise. Les perspectives en médecine préventive et personnalisée, sont immenses. L’Organisation mondiale de la Santé a notamment relevé qu’ils permettraient une amélioration des diagnostics, de la prise en charge des patients, une sensibilisation aux risques ainsi qu’un meilleur suivi des maladies (diabète, cancers…) [5]. Toutefois, elles impliquent pour une utilisation optimale de réfléchir à certaines problématiques. Avant tout, la question du statut juridique mérite d’être posée. Pour s’assurer de la fiabilité de ces objets et de la sécurité des données collectées, la qualification de dispositif médical serait la plus adéquate. Elle impliquerait en effet, le respect d’une règlementation protectrice de l’utilisateur afin d’obtenir un marquage CE [6] permettant la commercialisation [7]. Cependant, les critères complexes d’un tel dispositif rendent peu probable qu’ils entrent dans cette catégorie étant donné qu’ils relèvent de la santé mais ne sont pas présentés comme ayant une revendication médicale [8]. Ce phénomène amplifie l’absence de reconnaissance de ces objets par les acteurs de la santé dont il résulte que les données collectées ne sont pas pleinement utilisées. À titre d’exemple, elles pourraient être intégrées au dossier médical dématérialisé dans une rubrique prévue à cet effet. À cet égard, la mise en place de « Mon Espace Santé » [9] en 2022, est une occasion manquée de les y intégrer. Pourtant, celles-ci permettraient au corps médical de suivre l’état de santé à distance, notamment pour les affections de longue durée, et constitueraient ainsi, un outil intéressant en complément de la télémédecine pour lutter contre la désertification médicale. Toutefois, tant que les objets connectés seront exclus du système de santé, ceux-ci seront la source de risques pour le patient. D’une part, face à la multiplicité des objets existants, il apparaît difficile de s’y retrouver et s’assurer de leur qualité. D’autre part, se pose l’inévitable question des données de santé, considérées comme extrêmement sensibles par le Règlement général sur la protection des données [10]. L’utilisateur fournit son consentement dans les applications mobiles, sans pour autant avoir pleinement conscience des risques qui en résultent. Le secret médical se trouve ainsi affaibli, tant par le « tsunami des cyberattaques de masse », que par la portée restreinte des sanctions existantes, peu adaptées à ces objets [11]. Enfin, l’absence de collaboration entre le public et le privé, conduit à faire de l’utilisateur un « patient-consommateur » de services et produits de santé [12] en dehors du cadre de soins. Au regard de ces enjeux, il reste ainsi de multiples défis à relever pour que les objets connectés soient utilisés d’une façon optimale et sécurisée, afin de contribuer à la lutte contre la désertification.

De leur côté, les professionnels de santé disposent également de technologies leur permettant d’offrir aux patients en zones sous-dotées, un suivi optimal ainsi que des soins de qualité.

B. L’e-santé au service du renforcement de l’offre de soins

Loin de se limiter aux objets connectés, l’e-santé regorge de solutions intéressantes pour améliorer l’accès aux soins. La plus répandue à ce jour est la télémédecine dont l’essor récent doit être attribué à la crise sanitaire liée au SARS-Cov2. En effet, dès la loi HPST du 21 juillet 2009 [13], l’État affichait une volonté de la voir se déployer sur le territoire [14], tout en limitant paradoxalement son expansion avec un cadre restrictif. À titre d’exemple, le remboursement des actes de téléconsultation par l’Assurance maladie, était subordonné au respect d’un parcours de soins coordonné impliquant notamment, que le patient ait récemment consulté le professionnel et qu’il se situe sur le territoire du patient [15]. Dès lors que la télémédecine était présentée comme un moyen de lutte contre la désertification, cette approche était particulièrement surprenante. C’est principalement cet obstacle qui a été levé dès l’arrivée de la crise [16], permettant ainsi d’atteindre le déploiement escompté, y compris sur les territoires sous-dotés et ce, au point que les dérogations nées du cadre d’exception soient reconduites en 2021 et 2022, avec l’entrée dans le droit commun de la télésurveillance [17]. Cette dernière, qui constitue l’une des cinq formes de télémédecine [18], est intéressante en ce qu’elle permet de suivre un patient à distance. Pour citer un exemple, des médecins ont récemment élaboré une application permettant aux patients de répondre à un questionnaire chaque semaine, dont les données sont analysées par une infirmière [19]. Il en résulte un suivi de qualité puisqu’il devient possible de connaitre l’évolution de la maladie du patient et s’il supporte bien le traitement afin de l’ajuster si nécessaire. Parallèlement, se développent également la téléchirurgie. Lorsque l’établissement de santé s’équipe d’un robot chirurgien, le patient peut être opéré à distance. Non seulement, cela permet d’accéder à un chirurgien dans les territoires où ils se font rares, mais en plus, il s’agit d’une chirurgie moderne, mini-invasive, permettant de limiter les séquelles et d’utiliser des techniques qui s’avèrent impossibles en chirurgie ouverte [20]. D’autres solutions en cours de développement, offrent également de belles perspectives : le clone digital pour améliorer les stratégies chirurgicales ou encore, l’intelligence artificielle améliorant le diagnostic. Cependant, le déploiement de ces technologies impliquera de surmonter les défis relatifs au coût, qui demande un investissement important de la part des collectivités touchées par les déserts médicaux ainsi que la sécurisation afin de se prémunir d’éventuelles cyberattaques, dont les conséquences peuvent être dramatiques, tant pour les données de santé que pour l’intégrité physique du patient dans le cadre de la téléchirurgie [21].

La nécessité de posséder ces technologies, parfois onéreuses et également, de bénéficier d’une connexion à internet, constituent cependant un frein au déploiement de l’e-santé. En l’absence de mesures complémentaires, il apparait ainsi peu probable qu’elle constitue un remède à la désertification médicale.

II. L’insuffisance de l’e-santé en l’absence de mesures complémentaires

A. L’efficacité subordonnée à une adaptation du système de santé

Il convient avant tout, d’accepter le fait que l’e-santé ne peut être accessible en autonomie à tous les patients. Certains ne disposent pas d’une connexion à internet ou du matériel requis, d’autres n’ont pas les compétences nécessaires pour y recourir. À cet égard, une distinction entre les patients pouvant se déplacer et ceux qui ne le peuvent pas, apparaît essentielle. Dans la première hypothèse, l’installation de cabines de téléconsultation dans une structure facilement accessible constitue une solution intéressante. À titre d’exemple, le maire de la commune Le Favril a fait le choix de l’installer au sein de la mairie et les patients ont montré un taux de satisfaction particulièrement élevé, avec des pics de téléconsultations lors de l’absence des professionnels du secteur [22]. Ces cabines constituent une solution optimale en ce qu’elles offrent aux patients une téléconsultation guidée, préservant la confidentialité et ce, avec du matériel performant : impression d’ordonnances, lecteur de cartes vitales, balance, stéthoscope, thermomètre, tensiomètre, etc. Sur ce point, la répartition uniforme sur le territoire des pharmacies [23] en fait également un lieu idéal pour la mise en place de télécabines. Si initialement, la télémédecine se destinait exclusivement à la médecine générale, il apparaît qu’elle se perfectionne et s’adapte à d’autres spécialités. Récemment, le groupe Point Vision en partenariat avec la CNAM, a lancé une expérimentation avec des ophtalmologues. Deux fois par semaine, les patients ont la possibilité de se rendre dans un cabinet comportant une salle spécialement aménagée. Visible derrière un écran, le professionnel se trouvant à des kilomètres guide le patient dans la réalisation des examens : tension oculaire, photographies du fond de l’œil, réfraction, bilan oculomoteur… Cela lui permet de procéder aux consultations classiques, comme la prescription de lunettes, mais également de déceler les anomalies qui nécessitent des examens complémentaires en présentiel [24]. S’agissant des patients n’ayant pas la possibilité de se déplacer, le recours à la télémédecine reste accessible mais implique qu’un soignant se déplace au domicile du patient avec le matériel nécessaire afin de l’accompagner dans sa démarche, prendre si besoin les mesures nécessaires et également, être l’intermédiaire entre le patient et le professionnel se trouvant de l’autre côté de l’écran. Un renforcement des compétences de certains professionnels sur les territoires touchés par la désertification serait également le bienvenu en complément de l’e-santé. Si les médecins se font rares, d’autres professions sont souvent bien présentes et ce, en nombre élevé, tels que les infirmiers et pharmaciens. Ayant l’expertise requise, ils pourraient réaliser certains actes médicaux comme cela s’est fait durant la crise sanitaire liée à la Covid-19 : les renouvellement d’ordonnance, les soins primaires, les vaccins et également, le suivi des patients en affection longue durée. D’autres pays prévoient déjà un tel système de santé. Par exemple, l’Estonie et le Portugal proposent au sein des pharmacies l’e-prescription, la téléconsultation et ont élaboré une plateforme qui regroupe les dossiers médicaux des patients afin d’améliorer leur prise en charge et favoriser la communication avec leurs professionnels de santé [25].

Cependant, la mise en place de structures permettant d’intégrer les technologies d’e-santé reste impossible sur certains territoires, ce qui oblige à se tourner vers d’autres solutions.

B. Le déploiement utopique de l’e-santé sur certains territoires

Le principal obstacle au déploiement de l’e-santé sur l’ensemble du territoire, est l’inégal accès à l’internet. Bien que l’UNESCO ait fait de l’accessibilité le cœur du principe d’Universalité de l’Internet [26] afin d’encourager les Etats à remédier aux inégalités, les zones dépourvues d’un accès au réseau persistent en France [27]. Or, sur les territoires où la désertification médicale et la désertification numérique vont de paires, il est nécessaire de se tourner vers d’autres solutions. Parmi eux, figurent notamment les villages de montagne où l’aménagement s’avère délicat en raison des difficultés d’accès et du climat. Il s’agit là d’un bon exemple de l’inadaptabilité des politiques publiques. Pour améliorer l’accès aux soins, la loi Montagne du 28 décembre 2016 a étendu l’exonération partielle des cotisations retraites, aux médecins retraités qui continuent à exercer [28]. Il en résulte que l’État persiste à renforcer des incitations financières couteuses, n’ayant démontré aucun résultat et à maintenir en activité des locaux, au lieu de chercher à attirer de nouveaux soignants. Au niveau local, les solutions paraissent également en inadéquation avec la réalité du terrain. Se déploient par exemple, des maisons de santé onéreuses présentées comme un remède à la désertification [29], qui peinent à trouver des professionnels pour s’y installer [30]. En effet, exercer en solitaire sur un territoire isolé conduit inévitablement à une amplification de la charge de travail, à laquelle s’ajoute la lourdeur des tâches administratives, ce qui ne permet pas d’attirer les soignants. Cependant, l’inefficacité des politiques publiques émane d’une crise plus ancrée ayant pour origine, l’inadéquation des études de médecine, du système de santé et de l’attractivité de ces territoires ; avec les modes d’exercice et la qualité de vie, légitimement souhaités par les nouveaux soignants. À titre d’exemple, les zones sous-dotées manquent de généralistes alors qu’il s’agit parallèlement, de l’une des spécialités les moins demandées à l’issue des ECNI [31]. Par ailleurs, l’amélioration des conditions d’exercice doit être couplée à un développement plus accru des territoires concernés afin que les professionnels ait l’envie de s’y installer durablement. Cela implique également que les infrastructures proposées, notamment en termes de scolarité et d’emploi pour leurs proches, soient suffisantes. Or, de nombreux territoires sous-dotés en soins, le sont également en services. Ce qui démontre que c’est la politique territoriale tout entière qui est à revoir puisque la désertification médicale n’est que la conséquence d’une crise plus profonde.

[1Chevillard Guillaume, Lucas-Gabrielle Véronique et Mousques Julien, « « Déserts médicaux » en France : état des lieux et perspectives de recherches », L’Espace géographique, 4 (2018), t. 47, p. 362-380.

[2Cavcchiioli Lionel, « Contraindre ou inciter, l’épineuse gestion des déserts médicaux. Interview de GuillaumeRousset », The Conversation, 21 septembre 2021, disponible sur : https://theconversation.com/contraindre-ou-inciter-lepineuse-gestion-des-deserts-medicaux-167955 [consulté le 11 décembre 2021].

[3Commission des affaires sociales du Sénat, « Les applications et objets connectés de santé »,rapport d’information n°673, 3 juin 2021, à partir des données de la Haute Autorité de santé.

[4HAS, « Référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé », oct. 2016.

[5OMS, « Santé mobile, Utilisation des technologies numériques appropriées pour la santé publique », rapport du Directeur général, 27 nov. 2017.

[6Règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil, 5 avril 2017,relatif aux dispositifs médicaux.

[7Aulois-Griot Marine, « Généralités, Dispositifs médicaux » dans Litec Droit pharmaceutique, Fasc. 6-10, 18 août 2020.

[8HAS,« Guide sur les spécificités d’évaluation clinique d’un dispositif médical connecté (DMC) en vue de son accès au remboursement », 1er janv. 2019.

[9Ameli, « Lancement de Mon espace santé : un nouveau service public pour gérer ses données de santé utiles au parcours de soin », mis en ligne le 3 fév. 2022, Communiqué de presse, disponible sur https://assurance-maladie.ameli.fr/sites/default/files/2022-02-03-CP-lancement-mon-espace-sante.pdf [consulté le 11 décembre 2021].

[10Règlement (UE) 2016/679, 27 avril 2016, relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données.

[11Bigot Rodolphe, « Le secret médical à l’épreuve du numérique. Intervention au Webinaire « Transparence, Secret professionnel et Assurance en santé », BJDA, 75(2021).

[12Espesson Béatrice, « Les objets connectés de santé et l’apparition du « patient-consommateur », CDE, 5 (2019), dossier 32.

[13Loi,n° 2009-879, 21 juill. 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

[14Ministère des affaires sociales et de la santé, « Pacte territoire santé, Lutter contre les déserts médicaux et les inégalités d’accès aux soins : bilan 2013 et perspectives 2014 », dossier de presse, 10 févr. 2014.

[15Arrêté, 1er août 2018, portant approbation de l’avenant n°6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016.

[16Loi, n° 2020-290, 23 mars 2020, d’urgence pour faire face à l’épidémie de Covid-19.

[17Peigné Jérôme, « La LFSS pour 2022 et les dispositifs médicaux », Elnet, mis en ligne le 3 janv. 2022, disponible sur https://www.editions-legislatives.fr/actualite/la-lfss-pour-2022-et-les-dispositifs-medicaux[consulté le 11 décembre 2021].

[18Art. 1er, Décret, n° 2010-1229, 19 octobre 2010,relatif à la télémédecine.

[19Lastennet Yann, « Cancer : des médecins manceaux sont à l’origine d’une application pour mieux soigner les malades », France Bleu, mis en ligne le 10 déc. 2021, disponible sur https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/cancer-des-medecins-manceaux-sont-a-l-origine-d-une-application-pour-mieux-soigner-les-malades-1639131241[consulté le 11 décembre 2021].

[20Académie Nationale de Chirurgie, « La robotisation en chirurgie, état des lieux », Rapport présidé par le Pr Xavier Martin, 15 juil. 2020.

[21Bonaci Tamara, Herron Jeffrey, Yusuf Tariq et al., « Make a Robot Secure : An Experimental Analysis of Cyber Security Threats Against Teleoperated Surgical Robotics », ArXiv, 16 avril2015.

[22Délégation aux collectivités territoriales du Sénat, « Les collectivités à l’épreuve des déserts médicaux : l’innovation territoriale en action », rapport d’information n°63, 14 oct. 2021.

[23Peigné Jérôme, « Le régime d’implantation des officines de pharmacie réformé par ordonnance », Elnet, mis en ligne le 5 janv. 2018, disponible sur https://www.editions-legislatives.fr/actualite/le-regime-d-implantation-des-officines-de-pharmacie-reforme-par-ordonnance [consulté le 11 décembre 2021].

[24Marques Aveline, « L’ophtalmologie à distance : dans les coulisses d’un centre de télémédecine expérimental », Egora, mis en ligne le 9 sept. 2021, disponible sur https://www.egora.fr/actus-pro/e-sante-specialistes/68084-l-ophtalmologie-a-distance-dans-les-coulisses-d-un-centre-de[consulté le 11 décembre 2021].

[25Faure Sébastien, Napieralski Julie, Cebelieu Tristan, « La pharmacie connectée, d’aujourd’hui à demain », Actual. Pharm., 607 (2021), vol. 60, p.34-35.

[26UNESCO, « Indicateurs de l’UNESCO sur l’Universalité de l’Internet : cadre pour évaluer le développement de l’Internet », rapport, 2019.

[27ARCEP, « La couverture des zones peu denses », grand dossier, mis en ligne le 22 janv. 2022, disponible sur https://www.arcep.fr/la-regulation/grands-dossiers-reseaux-mobiles/la-couverture-mobile-en-metropole/la-couverture-des-zones-peu-denses.html [consulté le 8 févr. 2022].

[28Vioujas Vincent, « La loi « Montagne » et l’accès aux soins »,JCP A., 2 (2017), act. 37.

[29Amblard Colas, « Centres de santé : Un remède à la désertification médicale », J. A., 620 (2020), p. 32-35.

[30« Les médecins très attendus à la Maison de santé de l’Estuaire »,L’Aiguillon-sur-Mer, mis en ligne le 28 janv. 2021, disponible sur https://www.laiguillonsurmer.fr/les-medecins-tres-attendus-a-la-maison-de-sante/[consulté le 11. déc. 2021].

[31« Le classement des spécialités et des CHU 2021 », What’s Up Doc ?, mis en ligne le 11 oct. 2021, disponible sur https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/le-classement-whats-doc-2021-2022-des-chu-et-des-spe-est-arrive# : :text=Sans%20surprise%2C%20le%20tierc%C3%A9%20de,qui%20reste%20inchang%C3%A9%20cette%20ann%C3%A9e%20 [consulté le 11 déc. 2021].

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